In het kort:

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd waarschuwt dat ziekenhuizen te veel wijzen naar individuele zorgverleners in plaats van naar de omstandigheden achter een fout.

• Van de 11.000 gemelde medische missers per jaar hebben bijna 1800 ernstige gevolgen, ruim 750 daarvan gebeurden in een ziekenhuis.
• Ziekenhuisbestuurders missen vaak kennis om calamiteiten goed aan te pakken, aldus de inspectie.
• Het aantal tuchtzaken steeg van 979 in 2022 naar 1262 vorig jaar.

Achter de schermen:

De persoonlijke gevolgen voor artsen en verpleegkundigen na een medische fout zijn groot, blijkt uit gesprekken met zorgverleners. Trauma-arts Jurjen Oosterhuis van het UMCG vertelt dat sommige zorgverleners zelfs een posttraumatische stressstoornis ontwikkelen door schuldgevoel. "In de zorg heerst nog steeds een soort taboe op praten over je fouten", zegt hij. Volgens Oosterhuis werkt het aanpassen van protocollen of extra scholing nauwelijks: "We weten uit onderzoek dat dat helaas niet leidt tot minder calamiteiten." Hij pleit voor een aanpak zoals in de luchtvaart, waar een piloot die een incident meldt automatisch bescherming krijgt tijdens het onderzoek.

De andere kant:

Ziekenhuizen zeggen zelf al meer te kijken naar de bredere organisatie in plaats van naar individuele medewerkers, en ondersteuning te bieden na zware incidenten. Toch ziet de inspectie weinig echte verbetering: "Er wordt wel veel moeite gestopt in het leren van calamiteiten in de zorg, maar er is weinig impact te zien."