In het kort:

De zorg aan Hamzah L., die in psychose het elfjarige meisje Sohani doodde, was ondermaats en veiligheidsrisico's werden verkeerd ingeschat.

• De Inspectie Justitie en Veiligheid en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd stellen dat organisaties niet volgens afspraken handelden.
• Het ontbrak aan "forensische scherpte" om veiligheidsrisico's juist in te schatten, waardoor signalen werden gemist.
• L. kreeg onlangs tbs met dwangverpleging opgelegd van de rechter.

Achter de schermen:

Meerdere cruciale momenten werden gemist doordat systemen en communicatie faalden. Agenten die L. op de dag van het incident en de dag ervoor tegenkwamen, wisten niet dat ze een monitoringssysteem moesten raadplegen. In dat systeem stond bovendien niet duidelijk beschreven hoe te handelen, waardoor geen contact werd opgenomen met de crisisdienst.

De onderste regel:

De inspecties adviseren ministers Hermans en Van Weel de zorg aan mensen met verward gedrag te verbeteren. Wachttijden en organisatieproblemen maken het werk van hulpverleners te moeilijk, waardoor geen passende woonplek voor L. kon worden gevonden.